إقرار

بفقد سجل هندسي

أقر أنا المهندس / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . عضو النقابة رقم / . . . . . . . . . / . . . .

الشعبة / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

والمقيم بالعنوان / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

بأنة فقد منى السجل الهندسي رقم (. . . . . .  . . . . . ./  . . . . . .) المستخرج من النقابة بتاريخ       /    /    200م .

وقد تم تحرير مذكرة بقسم شرطة . . . . . . . . . . . . . . . . . . تحت رقم . . . . . . . . . . . . بتاريخ     /       /  200م .

وبناءا على طلبي تم استخراج سجل بدلاً من الفاقد والموضح بياناته بعالية ومرفق طيه صورة من المذكرة المشار إليها وصورة من البطاقة : ( ش / ع ) وإذا ظهر السجل  الفاقد أتعهد بتقديمة للنقابة .

وهذا إقرار منى بذلك ,,,

رئيس قسم السجلات الهندسية                                                         

(                                 )                                             التوقيع

                                                                 إمضاء/